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Butlletí 51

Núm. 51 Març de 2005

  • Resum d’activitats: Què ens descobreix el WAIS III d’una histèrica?
  • VIII Reunió oberta de la SCRIMP
  • Investigación sobre la relación entre la respuesta de par, los reflejos y el índice de egocentrismo
  • El Rorschach en la monitorización del tratamiento y la evaluación de un programa de terapia institucional con adolescentes

Resum d’activitats: Què ens descobreix el WAIS III d’una histèrica?

El pasado 12 de febrero algunos miembros de la SCRIMP y algunos alumnos de la Escuela tuvimos el placer de escuchar a Pere Barbosa.

Comenzó con una introducción sobre el WAIS-III que incluía: la descripción de las 14 subescalas, tres de ellas nuevas, la aplicación de los CI según centiles e intervalos de confianza, unas constelaciones creadas por el propio Pere, fruto de su experiencia con el WAIS, la comparación entre escalas verbal y manipulativa, la variabilidad intertests y la aplicación de la fórmula del deterioro cognitivo.

A continuación mostró la interpretación en una paciente del WAIS-III con una lista de características propias de histerias las cuales podemos hallar en este test.

Se podría decir más alto pero no más claro. Pere se esforzó en ofrecer una síntesis de todo el material (WAIS-III y paciente) que nos sirvió como estímulo para animarnos al uso del WAIS-III y al detenimiento y observación que vale la pena hacer siempre que realizamos cualquier test psicológico.

Consuelo Liberal

VIII Reunió oberta de la SCRIMP

El pasado 12 de marzo se realizó la VIII Reunió Oberta que, como cada año, nos reúne durante una mañana para abordar algún tema científico de nuestro quehacer profesional.

En esta ocasión se presentaba un trabajo ya realizado previamente por nuestros compañeros Vera Campo, Montse Viñas y Pere Barbosa. La mesa estuvo moderada por Perla Ducach, quien además de introducirnos al tema hizo una pequeña reseña de presentación de los participantes.

El tema, “Dues perspectives, un diagnòstic (Jung, sistema comprensiu i gràfics) integració en un cas clínic” era muy atractivo y no nos defraudó. Alrededor de un caso de un adulto de 30 años, cuyo material se repartió previamente entre los asistentes, escuchamos la descripción del Rorschach que nos hizo Vera, la perspectiva clínica de Montse y el trabajo con el material gráfico que nos ofreció Pere. El conjunto nos dio una visión panorámica del sufrimiento de este hombre joven situado en un momento crítico de su vida. Seguidamente tuvimos una reseña de la evolución posterior del paciente que realizó una psicoterapia psicoanalítica (el diagnóstico había sido pedido por el terapeuta) durante cuatro meses.

Después de la pausa, la reunión continuó con un debate entre los asistentes y nuestros compañeros de la mesa.

Entre las cosas que se dijeron, sólo comentaré unas pocas, en parte por la selección que me permito hacer, en parte por la imposibilidad de recoger tantas cosas como se debatieron.

En primer término, el trabajo de nuestra compañera Montse Viñas se organizó en torno a la idea de lo simbólico, diferenciándolo del concepto de signo/señal en tanto lo simbólico es esencialmente personal y está sustentado en contenidos intrapsíquicos.

Pere Barbosa nos hizo una breve introducción al tema de las pruebas proyectivas y comentó que pese a que estemos analizados… veríamos seguramente cosas diferentes en la producción del sujeto.

Ambos aspectos se evidenciaron en el debate posterior, donde pudimos observar la diferencia de opinión entre los asistentes respecto de qué se podría decir de la producción del sujeto en cuestión. Donde unos veían a un animal (un perro) agresivo y peligroso, otros veíamos a un perro desorientado, pasmado, tal vez triste; donde unos veían una casa en medio de un desierto, rodeada de matojos secos rodando como en las películas del oeste americano, otros veíamos juncos decorativos; donde algunos veían una casa rica pero solitaria y con poca vida, otros veíamos una casa original, con perspectiva, con entradas cerradas pero amplias, ventanas, una persona dentro sentada a una mesa, una forma de casa en “herradura” contenedora. En el dibujo del árbol, donde parecía que faltaba la mitad, unos veían un “boño” de algo deformado y otros remarcamos un brote nuevo saliendo cerca de él; en el mismo dibujo, pudimos observar las nervaduras del tronco, con raíces que se extendían alrededor del árbol, y estas nervaduras subiendo hasta las ramas, lo que se podría interpretar como la conciencia de la relación entre la biografía del sujeto y sus vicisitudes actuales. También hubiéramos disentido en la interpretación de las figuras humanas, si se hubiera dado tal discusión.

Un buen elemento para poder contrastar el significado real de todo esto que acabo de plantear es el resultado de la psicoterapia, que en sólo cuatro meses ayudó a cambiar muchas cosas en la vida de esta persona, que mejoró mucho, lo que nos hace pensar que, además del buen hacer del analista, había también una personalidad capaz de tal evolución, había un “fondo” que se desarrolló en cuanto tuvo la oportunidad. Y ese fondo no puede ser la rabia embozada, sino el impulso creativo y vital, constreñido por la situación depresiva por la que atravesaba la vida de este hombre inteligente y creativo.

Finalmente, volviendo sobre lo que nos decían los ponentes y en relación con este ejemplo en el que los profesionales disentíamos, vuelvo sobre una cuestión que, por antigua y estudiada no deja de tener permanente vigencia: la de la interpretación de las pruebas proyectivas, que es siempre eso, una interpretación, hecha por nosotros con las herramientas de las que disponemos, pero siempre apoyada en nuestra propia percepción/proyección, por lo cual debemos ser muy prudentes a la hora de aplicar las conclusiones obtenidas al diagnóstico de una persona.

 

Recerca i Publicacions: Investigación sobre la relación entre la respuesta de par, los reflejos y el índice de egocentrismo

En este artículo publicado por Langer, psicólogo de la Clínica Maple, de Michigan, especialista en Rorschach el año pasado (Journal of Perceptual Assessment, 2004, 82 (1), 114-126), este autor desarrolla una hipótesis perceptual para explicar la contribución diferencial de las respuestas de par y de reflejo al índice de Egocentrismo.

Desde el punto de vista del Sistema Comprehensivo de Exner, tanto las respuestas de par como las de reflejo se relacionan con la percepción interpersonal, concretamente con la capacidad para percibir la similaridad en los otros.

El índice de Egocentrismo apareció por primera vez en 1974, en la primera edición del Sistema, descrito como “una medida del autocentramiento”. Se basaba en el “Self focus sentence completion blank” (SFSC) que evaluaba el locus de atención en sí mismo versus en el mundo exterior. Los sujetos que puntuaban alto en este cuestionario también ofrecían muchas respuestas de par y de reflejo.

En su investigación Langer defiende una hipótesis perceptual, en que las respuestas de pares pondrían de manifiesto una tendencia a percibir a los otros como similares mientras que las respuestas de reflejo se relacionarían con la tendencia a una percepción disimilar de los demás.

Para ello utiliza una muestra de 40 adultos que estaban en un proceso de reclamación para la custodia de sus hijos, 20 hombres y 20 mujeres, a los que les administró el test de Rorschach y el NEO-PI. Posteriormente se les pedía que describieran con los términos del NEO-PI a sus parejas.

Los resultados de Langer apoyaron su hipótesis, de modo que aquellos sujetos cuyo índice de Egocentrismo era alto en base a los reflejos tendían a describir a los otros como diferentes a sí mismo, mientras que los que puntuaban más en pares tendían a describir a los otros como similares a sí mismos..

En cuanto a la relación con el NEO-PI, este no permitió diferenciar ambos grupos de modo que todos ellos se describían como no tendentes a emociones negativas (bajo Neuroticismo), agradables (alta Agradabilidad) y muy responsables (alta Consciencia).

Estos resultados nos ponen de manifiesto la necesidad de diferenciar la interpretación del índice de Egocentrismo en función del predominio de pares o de reflejos.

Yolanda González

El Rorschach en la monitorización del tratamiento y la evaluación de un programa de terapia institucional con adolescentes

Información acerca de una investigación en curso

INTRODUCCIÓN

Desde 1992 el Hospital Universitari St. Joan de Déu d’Esplugues de Llobregat colabora con la Direcció General d’Atenció a la Infància i Adolescència en un programa de tratamiento residencial de adolescentes con patología psíquica grave. Este dispositivo estuvo ubicado durante 10 años en Sitges. A principios de 2002 fue trasladado al término municipal de Esparreguera.

Coincidiendo con este traslado se puso en marcha un programa de exploración psicológica para la evaluación del tratamiento. Este programa parte de dos premisas básicas: a) en el tratamiento en salud mental intervienen diversos factores y b) la evolución se manifiesta en diversos ámbitos de la personalidad y en diversos entornos de vida del paciente. De ahí que se opte por un modelo multimodal: evaluar diversos ámbitos, con diversos informadores, con diversas técnicas, en diversos momentos .

Este modelo se inspira, principalmente, en el modelo alemán Stuttgart-Heidelberg1 (Kordy, Hannvöver, y Richard, 2001) de evaluación de resultados y en el modelo norteamericano ATOM2 (Robbins, Taylor, Rost, et al., 2001). Como antecedentes lejanos de este modelo multimodal podemos mencionar a Knight (1941) y Berg (1952) que defi-nieron los ámbitos en los cuales evaluar la mejoría clínica.

La monitorización, consistente en la recogida y ordenación sistemá-ticas de datos, ha de estar relacionada con el estado actual del paciente y los objetivos del tratamiento.

Requiere la determinación previa de quién recoge los datos, en qué momentos, con qué instrumentos, quién tiene autoridad para interpretarlos y para tomar decisiones al respecto.

Con este programa obtenemos información útil en cuatro niveles:

a) Nivel individual, permite definir una línea base sobre la cual iniciar el tratamiento y evaluar los cambios que se producen.

b) Nivel colectivo, facilita la evaluación del impacto del Programa de Intervención Institucional en dos momentos diferentes (corto plazo y medio plazo). En otro momento posterior puede facilitar la evaluación de la eficiencia y puede ser un buen índice para el control de calidad del servicio.

c) Nivel de equipo, genera información útil en el feed-back de entre los diferentes profesionales que intervienen.

d) Nivel de investigación, posibilita la integración de la actividad clínica y la investigación.

OBJETIVOS

Los objetivos de la investigación se centran en evaluar el impacto del programa de terapia institucional en diversos ámbitos de la personalidad, del funcionamiento relacional y de los estilos de afrontamiento de los adolescentes. En un segundo momento se plantea la posibilidad de estudiar si este impacto está en relación con algunas características de la patología o de la biografía de los sujetos. Otros objetivos son posibles a partir de los datos recogidos y ordenados.

METODOLOGIA

Sujetos

Pacientes sucesivos3 que ingresan en el Centro Can Rubió de Esparreguera, de ambos sexos, de edades comprendidas entre 12 y 18 años y que presentan patología grave: diversas modalidades del trastorno de personalidad, psicosis, patología mixta (trastorno mental y deficiencia mental). La mayoría de ellos presentan antecedentes de ingresos en centros de acogida, de tratamientos psiquiátricos y psicológicos ambulatorios y de ingresos en unidades psiquiátricas. Todos ellos provienen de familias con importantes anomalías.

Instrumentos

Se usan los siguientes instrumentos:

  • Test de las Manchas de Tinta de H. Rorschach, Sistema Comprehensivo.
  • Tríada YSR,TRF, CBCL de T.M. Achenbach.
  • Coping Responses Inventory de R.H. Moos.
  • Subtests de Semejanzas, Vocabulario y Cubos del WISC-R.

Se han elegido estos instrumentos con el objetivo de obtener datos estandarizados relacionados con el funcionamiento mental, con la visión que tienen de sí mismos y cómo son vistos en otros entornos, con el estilo de afrontamiento de situaciones cargadas de estrés y con los recursos cognoscitivos.

Todos ellos disponen de versión en catalán/castellano y de baremación para la población de Barcelona.

Estos instrumentos se administran en tres ocasiones: entre la segunda y cuarta semana después del ingreso, a los ocho meses y a los quince meses de tratamiento.

Procesamiento estadístico

Los datos que se obtienen en la primera evaluación determinan la línea base. Mediante la comparación de medias en grupos independientes se obtiene la significación estadística de la diferencia entre estas puntuaciones y el baremo de referencia correspondiente. Ante la falta de datos normativos del Rorschach en adolescentes en la población de Cataluña-España, se toma como referencia normativa los datos de los adolescentes italianos (Erdberg y Shaffer, 1999). Para el YSR y el CRI se toman como referencia los baremos de los adolescentes de Barcelona aportados por Abad, Forns y Gómez (2002) y Zanini, Forns y Kirchner (2004), respectivamente.

Las medias de los resultados obtenidos en la segunda y tercera evaluación se comparan con los obtenidos en la primera, mediante la prueba de comparación de medias T de Wilcoxon, para obtener la significación estadística de las diferencias. Mediante la fórmula de Cohen (1988) se calcula la significación clínica. Se toma como criterio de significación clínica el establecido por Lipsey y Wilson (1993) en estudios de este tipo: la diferencia es clínicamente significativa a partir de = 0.37 de sigma.

RESULTADOS

En este momento disponemos de resultados muy provisionales. Hay que tener en cuenta que los resultados van siendo más precisos a medida que aumenta el número de sujetos.

Actualmente se cuenta 31, 20 y 10 sujetos en cada una de las tres evaluaciones respectivamente.

En este momento, en la línea base el Rorschach nos informa de que nuestros adolescentes muestran diferencias estadísticamente significativas (más desfavorecidos) en EA, M, WSumC, X+%, Afr, WSum6, Mp, a, p. Se muestran también más “desfavorecidos” en otras variables, aunque las diferencias no lleguen a ser estadísticamente significativas.

A corto plazo (ocho meses), según el Rorschach, no aparecen cambios en casi ninguna variable (sólo EA, COP y P, cambios clínicamente significativos).

A medio plazo (quince meses), se observan cambios (en la dirección esperada) estadísticamente significativos en: EA, CDI, X+%, L, Zd, Ma, 3r+(2)/R, COP y (2). Y, además, se observan cambios (en la dirección esperada) clínicamente significativos en: DAdj, es, CDI, M, WsumC, X+%, X-, L, Zd, Wsum6, An+XY, H pura. En cambio se observa un aumento clínicamente significativo en p.

En los otros tests aparecen también muchas diferencias que comunicaremos en una próxima ocasión.

COMENTARIO

Implantar un modelo para monitorización del tratamiento y para la evaluación del programa de terapia institucional requiere, además de los conocimientos técnicos, una considerable inversión de tiempo y energía para “recoger y ordenar sistemáticamente los datos”.

Los resultados actuales, tomados con todas las precauciones, están en la línea de los resultados que ofrecen Abraham, Lepisto, Lewis, Schultz, y Finkelberg (1994) en un estudio con población y tratamiento similar al nuestro.

Se aceptan comentarios y suge-rencias. Seguiremos informando.

Andreu Valero

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS CITADAS

Abad, J., Forns, M., & Gómez, J. (2002). “Emotional and behavioral problems as measured by the YSR. Gender and age differences in spanish adolescents”. European Journal of Psychological Assessment, 18(2), 149-157.

Abraham, P. P., Lepisto, B. L., Lewis, M. G., Schultz, L., & Finkelberg, S. (1994). “An outcome study: changes in Rorschach variables of adolescents in residential treatment.”. Journal of Personality Assessment, 62(3), 505-514.

Berg, I. A. (1952). “Mesures before and after therapy”. Journal of Clinical Psychology, 8, 46-50.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale: LEA.

Erdberg, P., & Shaffer, T. W. (1999). Tables for the International synposium on Rorschach nonpatient data: Findings from around de world I, II, III. Amsterdam: XVI International Congress of Rorschach and Projective methods.

Knight, R. P. (1941). “Evaluation of the results of psychoanalitic therapy”. American Journal of Psychiatry, 98, 434-446.

Kordy, H., Hannvöver, W., & Richard, M. (2001). “Computer-assisted feedback-driven quality management for psychotherapy: the Stuttgart-Heidelberg Model”. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(2), 173-183.

Lipsey, M. W., & Wilson, D. B. (1993). “The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment. Conformation from Meta-analysis”. American Psychologist, 48(12), 1181-1209.

Robbins, J., Taylor, J. L., Rost, K. M., Burns, B. J., Phillips, S. D., Burnam, M. A., et al. (2001). “Measuring outcomes of care for adolescents with emotional and behavioral problems”. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(3), 315-324.

Zanini, G., Forns, M., & Kirchner, T. (2004). Coping responses and problem appraisal in adolescents. Perceptual and Motor Skills.

1 Este modelo nació en Alemania en 1984, por iniciativa del Centro de Investigación en Psicoterapia de Sttutgart y de la Clínica psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg, como respuesta al proyecto “Salud 2000” de la OMS, con la pretensión de asegurar la calidad de los servicios y controlar su coste.

2 El modelo parte de la diferenciación de dispositivos con diferentes intereses, niveles e indicadores de calidad. Prioriza la calidad del resultado y fomenta la “cultura del aprendizaje”, entendida como la relación, comunicación y discusión en el equipo. Utiliza diversos instrumentos estandarizados.

Adolescent Treatment Outcomes Module. Modelo específico para adolescentes. Nació en los EE UU con la pretensión de ser un instrumento breve para examinar el cambio clínico, para monitorizar los múltiples resultados y ser útil en el tratamiento de adolescentes con problemas emocionales y de conducta. Se centra en tres ámbitos: estado clínico, funcionamiento relacional y expectativas de la familia. Utiliza adaptaciones de instrumentos estandarizados.

3 Se han excluido 10 sujetos atendiendo a varios criterios.

Andreu Valero Villuendas, Membre de la SCRIMP, Psicólogo Clínico. Servei de Psiquiatria i Psicología, Hospital Universitari Materno-Infantil St. Joan de Déu.