Núm. 54 Desembre de 2005
- SESSIÓ OBERTA A LA SCRIMP: El dibuix de la família
- VIII JORNADA CENTRE ALBERTO CAMPO: “M’avorreixo, em ratllo, passo de tot. Moments adolescents”
- SEMINARI DE LA FUNDACIÓ CRAPPSI: La investigació de processos en psicoteràpia psicoanalítica
SESSIÓ OBERTA A LA SCRIMP: El dibuix de la família
El passat dissabte 22 d’octubre vam tenir l’oportunitat de gaudir de l’experiència de Francesc Rovira en l’avaluació de nens i adolescents, mitjançant una sessió oberta dedicada a la interpretació i valoració del Dibuix de la Família com a mitjà privilegiat per entendre la problemàtica del nen i/o adolescent. Tal com va dir F. Rovira, som relació i, com a tal, tots els nostres conflictes deriven de dificultats en aquesta.
En aquest sentit, aquest test projectiu que expressa la relació amb els membres de la pròpia família ens permet esquivar les defenses que puguin amagar els nostres veritables sentiments i arribar, per tant, a la “veritat” nua. F. Rovira exemplifica aquest punt amb els casos de separació, en els quals el nen verbalment no és capaç d’expressar amb quin progenitor té una millor relació, però sí que pot expressar-ho gràficament, de forma que mitjançant el Dibuix de la Família esbrinarem qui està més capacitat per la relació amb el nen.
És important, no obstant, no perdre de vista que les hipòtesis derivades d’aquestes tècniques s’han de confirmar a l’entrevista amb els pares i els mestres, per tenir una plena validesa.
Tornant al Dibuix de la Família, s’han proposat diverses maneres d’aplicar-lo, com succeeix amb Corman “dibuixa una família”, que remet a la situació ideal, o amb Font, “dibuixa la teva família”, que ens porta a la situació real. Així mateix podem en un segon moment demanar que ens la dibuixi fent alguna cosa, en moviment (“família kinética”).
F. Rovira proposa administrar de forma consecutiva aquestes diverses tècniques, donat que el nen es va equilibrant en la seva expressió gràfica.
Fins i tot quan el nen es nega a fer la seva família, no tindrà problemes en fer una família d’animals o de vegetals (com un dels casos que ens presenta, on el nen va dibuixar en un primer moment una família de bolets). No hem d’oblidar que “la expressió de sentiments sempre és curativa”, en paraules de F. Rovira, qui considera que el dibuix de la família és “teràpia pura”, d’aquí que emfatitzi la necessitat de dedicar un temps per a l’administració d’aquesta tècnica.
Com dèiem, es proposa una administració seqüencial, en què es demana al nen dibuixar una família d’animals, una família, la seva família i la seva família en acció. Aquesta seqüència tindrà un valor diagnòstic i pronòstic important, de forma que ens permetrà preveure, en funció de l’equilibri que es mostri a través dels diferents dibuixos, com evolucionarà aquest cas i ens donarà pistes de cara al seguiment del problema.
Quant a les recomanacions per avaluar el dibuix, s’emfatitza la necessitat d’anotar l’ordre en què es dibuixen els diferents membres, l’edat i el paper que fan, donada la importància interpretativa d’aquestes dades. Així mateix, quan es finalitza el dibuix hem de preguntar qui dels membres és el més feliç, qui el menys feliç, qui el més bo i qui el menys bo. També és interessant preguntar al nen davant del dibuix de la família ideal qui li agradaria ser, amb l’objectiu de captar la identificació.
Un dels principis generals d’objectivització del Dibuix de la Família fa referència al fet de que quan més s’adapti a la realitat de la seva família, més maduresa i, per tant, més garantia de bona evolució.
És molt important tenir en compte la valoració que fa el nen de les persones que dibuixa, és a dir, qui dibuixa en primer lloc, qui més gran, qui amb més detall, qui ocupa el lloc central, qui té el lloc de privilegi (entre el pare i la mare), a qui miren els altres. La norma és dibuixar primer els pares, de forma que si dibuixa primer a un germà pot indicar enveja i desvaloració emocional de les figures parentals i si es dibuixa ell primer, l’egocentrisme com a defensa. També és rellevant saber a qui desvalora, per entendre la direcció dels sentiments d’hostilitat i dels problemes de comunicació. En aquest sentit, suprimir un membre de la pròpia família implica la negació d’un aspecte angoixant i constitueix un fort indicador de conflicte.
Com veiem, el diagnòstic és només un primer pas en el procés, però un primer pas rellevant, perquè permet l’expressió de sentiments i tal com diu F. Rovira “sentiments expressats, sentiments curats”.
Yolanda González
VIII JORNADA CENTRE ALBERTO CAMPO:
“M’avorreixo, em ratllo, passo de tot. Moments adolescents”
La Jornada comenzó con la bienvenida a todos los asistentes por Rosa Royo, miembro del Centro Alberto Campo, explicando que hablar de los adolescentes y de su especificidad siempre está vigente, ya que este periodo de la vida del ser humano constituye un momento muy convulso, pleno de cambios y de adaptaciones que necesitan del acompañamiento y la comprensión de todos aquellos profesionales (médicos, psicólogos, profesores, educadores sociales, etc….) que nos vinculamos con ellos.
El primer ponente de la mañana, el periodista y escritor Jaume Ribera, explicó, de forma sencilla y cautivadora, cómo es tratado el adolescente en la literatura en general. Dirá que es desde hace relativamente poco tiempo que se hace una literatura juvenil, escrita, pensada y protagonizada por jóvenes, muy amplia y con pocos antecedentes. Haciendo un rápido recorrido, recordará que los primeros antecedentes tienen un espíritu moralizante (convencer al adolescente de lo que estaba bien y mal) más que explicar el mundo adolescente y su problemática. El personaje de ahora es como el adolescente de siempre: se queja de que no se le entiende, parece como que no “sabe hacia donde va”, es contestatario, inseguro detrás de esa máscara de rebelde y oposicionista.
Asimismo nos enseñará que hay diferentes tipos de protagonista en este tipo de literatura:
- El personaje que sabe lo que quiere a pesar de sus crisis adolescentes con una carga de humor. Y habla de su personaje FLANAGAN (que quiere ser detective) para representarlo.
- Aquel personaje maduro y “sensato” que, con más o menos dificultad resuelve sus conflictos. CARLOTA (novia de Flanagan) serÍa su representante.
- El típico y tópico personaje inadaptado que, a lo largo de la lectura, nos descubre tanto el origen de su inadaptación como la historia que desarrolla el libro.
Haciendo una reflexión extensa dirá que hoy día la literatura juvenil se ha convertido en un mercado potente y muy seductor porque el lector juvenil es un lector, por una parte obligado porque han de trabajar en la escuela un determinado texto para aprobar una asignatura y, por otra, es un público amplio y fácil de que se identifique con el personaje del libro si trata temas actuales y cercanos a los jóvenes. Cerrando su intervención también opinará que si los jóvenes hoy día leen poco es más bien por una cuestión externa a la propia juventud y al mundo mismo de las letras, hoy variado y muy atractivo. Argumentará que la literatura tiene que competir con Internet, el Messenger, la Play o cualquier otro representante de la tecnología moderna que quita tiempo para leer, así como que la presión social de la cultura del éxito también se constituye como un elemento inhibidor para el sujeto a la hora de embarcarse, con la paciencia y la imaginación necesarias, en el apasionante mundo de las historias que el texto nos relata.
Ya en el turno de intervenciones destacaremos la pregunta de uno de los asistentes que pregunta, en opinión del Sr. Ribera ¿qué futuro espera a los jóvenes, qué rol que no sea el de los excluidos? a lo que el escritor responde de una manera muy parecida a como lo haría cualquier persona un poco conectada con la realidad diciendo que pareciera que hoy día los jóvenes no tienen objetivos concretos, que no tienen valores que guíen sus comportamientos salvo el consumismo, la cultura del éxito rápido e inmediato y que esta situación desconcierta. Sin embargo, da un mensaje que da pie a la reflexión más positiva: sólo el que cree que no hay futuro no podrá hacer nada por encontrar ideales que oriente su existencia.
A esta cuestión otro miembro del público rebatirá diciendo que los jóvenes sí tienen su propia ideología, que no están tan desorientados.
Se cierra esta primera parte de las Jornadas con un pensamiento del propio escritor: las cosas que hoy día pasan a los jóvenes son las mismas cosas que pasan siempre. Sin embargo, dirá, hemos de pensar en el hecho de que los adultos hemos usurpado el mundo del adolescente, si ellos están perdidos es porque nosotros también lo estamos y, paradójicamente, no sabemos ofrecerles alternativas de salida.
El turno de la mesa redonda lo abre la Sra. Gabriela Galárraga, psicóloga, psicoanalista, que con su original ponencia titulada “¡Qué pasa neng!”nos explicará la problemática adolescente desde un punto de vista más psicológico con referencias al cambio físico, la “muerte de los padres infantiles”, su necesidad de incluirse entre iguales, etc.., y su influencia en el mundo psíquico del joven.
Continua el turno la Sra. Carme Grifoll, psicóloga clínica, psicoanalista, quien versará su ponencia alrededor de los tipos de demandas que los adolescentes hacen a un Servicio de Salud Mental y las respuestas que estos servicios dan. La Sra. Grifoll hace una reflexión en voz alta preguntándose ¿cómo entender a estos adolescentes de hoy día? Desarrolla la idea de que se les puede entender tratando sus manifestaciones comportamentales como expresiones del malestar o como nuevas modalidades del goce. Así, estos comportamientos no son sino respuestas a la angustia en tanto en cuanto los jóvenes no encuentran un otro de referencia para ellos por lo que, las conductas agresivas se pueden comprender como un llamado de atención al otro. Y nos nombra algunos fenómenos que hoy día se están dando y que, inevitablemente, tienen su influencia :
- menor influencia paterna
- disminución de la autoridad tanto en la escuela como en la familia
- acceso fácil a todo, etc…
Por otro lado, seguirá la señora Grifoll, si tomamos la vertiente del síntoma aparecen situaciones donde la fragilidad de la estructura socio-familiar en la que se encuentran los expulsa del medio con el consiguiente riesgo de exclusión social. Y acaba su ponencia con una viñeta clínica de un joven de 15 años expulsado del colegio desde hace tiempo en el que el significante “expulsado” realmente se convierte también en un ser expulsado del pensamiento del otro: el padre ausente, los profesores no le daban los exámenes desde hacía muchos cursos porque “tú seguro que no has estudiado”, expulsado de la escuela….
La siguiente ponente, la señora Núria Mollá, psicóloga y asesora de equipos educativos desde su trabajo diario en las instituciones educativas, hablará de lo que los jóvenes exponen y manifiestan en las aulas.
Muy en la línea de la ponencia anterior, también la Sra. Mollá desarrollará la idea de que en las escuelas aparece mucho el deseo de “no me abandonéis, estad conmigo” por parte de los jóvenes, en un mundo en el que los jóvenes son responsabilizados de cuidar a sus hermanos pequeños porque los padres trabajan casi todo el día, de que hagan los deberes sin ningún adulto que los supervise y les de su presencia, se les deja delante del televisor horas y horas mientras los padres atienden las tareas domésticas, etc. Y nos da dos viñetas de dos jóvenes diferentes, Marc que no quería venir a la escuela nada más comenzar el curso y a la orden de “ven y puntual” por parte de la escuela él vino sin demora, y de Laia, una jovencita que quería dejar la relación sentimental que tenía con el más “pìnta” del colegio y que se sentía realmente presionada por él porque el joven no quería romper y que acude al Dpto. Psicopedagógico de la escuela para que le ayuden en su problema porque en casa “no sabían nada”.
En esta línea de respuesta, la Sra. Mollà expone que la escuela tiene 5 opciones de ayuda:
- Integrar globalmente a la escuela priorizando el aspecto emocional y social más que instruir desde el currículum académico.
- Atender a la diversidad de los alumnos, tanto a los catalogados de “buenos”, como a los desapercibidos que nunca dan problemas pero que también tienen sus angustias así como a los “malos” y, aparentemente, “sin remedio” .
- Generar contextos educativos que eduquen
- Voluntad de exigir un liderazgo competente con los chicos y familias, es decir, delante de adolescentes inhibidos, agresivos, etc., no se puede dar igualmente o una respuesta inhibida o agresiva, en absoluto, pero sí una respuesta autorizada.
- Opción de querer hacer prevención en la escuela programándose proyectos educativos para movilizar al adolescente educándolo, como por ejemplo, el PAT (Programa de Acción Tutorial).
Finalmente acaba el turno de la Mesa Redonda el Sr. Daniel Pitarch, músico y componente del grupo musical CHEB BALOWSKI, quien comienza explicando sus razones para formar parte de la mesa: “sóc jove i em presento, quan toco, davant de joves”, así como el título de su ponencia “Plou Plom” que es, a su vez, el título de una de las canciones del grupo, como expresión de que el joven puede sentir que el mundo exterior es algo que se le cae encima y que le aplasta, del que no puede salir si no es con mucha dificultad.
Defiende la idea de que la importancia de la música para la juventud es enorme por la parte identificatoria que tienen los músicos sobre los jóvenes. Es un espacio, dice, donde el joven se siente soberano para escoger él lo que le gusta. Es más, la música lo define como adolescente ya que ellos tienen sus propios gustos a la hora de escoger las canciones y los grupos y, al mismo tiempo, también encontramos que cada joven tiene sus preferencias musicales, por lo tanto, también lo diferencia entre el grupo de iguales. Por lo tanto, en contra de lo que se decía en otro momento de la mañana, define al joven como muy activo en el mundo de la música: se sabe las canciones, colecciona cromos o pósters de su grupo o cantante favorito, canta en los conciertos, siguen las entrevistas de su músico preferido por Internet y piensa sobre lo que el músico ha dicho. Es decir, se apropia de la música que se crea y esto lo convierte en un actor muy activo de la sociedad alejándolo del “pasotismo” y la pasividad característicos con los que el mundo adulto califica a los jóvenes.
Ya en el coloquio, especialmente animado en esta ocasión, se dijeron cosas realmente interesantes, entre las que destacamos las de un miembro del público que, haciendo una reflexión general sobre lo dicho a lo largo de toda la mesa, argumentará que estamos llenos de información pensando que esta información ya va a ser leída tal cual queremos que lo sea y esto no es así. Es como decía Gabriela: “la anorexia no se hace por modelos televisivos sino que hay que elegirlo”. La información no puede suplir nunca el descubrimiento. En su opinión cuando el adolescente nos habla no ha de encontrar un adulto que responda sino un adulto que escuche y que no de opiniones cerradas sino que sostenga un diálogo sobre lo que nos pasa sin pretender dar soluciones. Piensa que el adulto no es que no exista sino que lo que sucede es que hoy el adulto es niño y no sabe posicionarse como autoridad ejerciendo sobre el chico.
A este interlocutor contestará Gabriela Galárraga que los adolescentes de hoy día son muy ilustrados y eso supone un problema porque la información obtura cualquier posibilidad de interrogante. Lo repetido hace que se le pierda el sentido, es decir, cuando al adolescente se le repite hasta la saciedad lo que ha de hacer ya él mismo se cansa y no le da sentido a aquello que escucha. Propone la idea de que hay que dar un lugar a la palabra que es lo más propio del ser humano.
Otra línea de reflexión que se dio entre el público es aquélla que tiene que ver con el mundo de la educación, y un ponente apoyó la idea de ayudar al profesor que está solo frente al aula para poder cuidarlo desde otros profesionales. Hay que cuidarlo porque el profesor está presionado por la política del éxito, la falta de recursos, se le exige una urgencia de intervenir sin darle apenas modelos válidos para hacerlo. Y se preguntaba por el deseo del educador y por la necesidad de que la escuela inventase un lugar para estos chicos excluidos a fin de evitar, justamente, la exclusión, la caída de los chicos fuera de la sociedad. Inventar entre todos aquellos profesionales que tienen algo que ver con el mundo adolescente y no pretender convertirse en el profesor solitario que intenta “salvar” al chico del riesgo y de la exclusión, o el psicólogo aislado en su despacho que escucha aquello que el chico le cuenta sin coordinarlo con lo que el maestro piensa.
Tanto desde el público como desde la mesa se suscitaron multitud de intervenciones que resumiremos diciendo que se propuso diferenciar el discurso educativo del discurso médico proponiendo un “espacio transicional” para que el chico se pudiera discriminar de un ambiente familiar “flojo”, espacio de maternaje anterior al de la autoridad. Es decir, se apuesta por el trabajo interdisciplinar entre el maestro y la red social externa. Otra manera de cuidar al maestro es que se instaure la cohesión institucional, la contextualización institucional frente al funcionamiento aislado de cada maestro en su aula y con sus propias propuestas. Y, por supuesto, todo el mundo estaba de acuerdo en la idea de que no hay salidas individuales sino salidas entre todos, cada uno desde su posición yendo, sin duda, hacia un discurso del compartir entre todos.
Ya en la tarde, abre el turno de intervenciones el Sr. Xavier Ametller, psicólogo, psicoanalista que con su ponencia titulada “Fer-se un lloc” justamente intentará defender la idea del duro “trabajo” que los adolescentes tienen frente a la tarea de hacerse un lugar en la sociedad y entre los adultos cuando no se dan, en muchos casos, las condiciones como para que ese trabajo se pueda realizar. Atravesar este periodo exige un tiempo amplio, tiempo que, en muchas ocasiones, no concedemos dirigiéndoles, en cambio, dos mensajes contradictorios: “a ver si ya haces tal cosa, después de todo ya eres grande” pero por otro también les decimos “esto no lo puedes hacer porque todavía eres pequeño”. Y en esa contradicción los jóvenes tienen que manejarse. En principio, llegando a la adolescencia “la forma de ser” está constituida. Uno construye su identidad con modelos identificatorios que ha de introyectar a su manera: primero el lugar ha de ser dado en el deseo de los padres y después en el sostenimiento del crecimiento. Pero puede no haber este lugar ya por razones circunstanciales, por ejemplo, en los nacimientos “penalti” en donde el deseo se ve comprometido o por razones estructurales, por ejemplo, aquella pareja parental simbiótica donde difícilmente se pasará del 2 al 3. ¿Cómo se dará entonces ese lugar cuando no se les ve crecer?.
Nos recordará igualmente que, en ese “trabajo” de crecer, los adolescentes tienen unas determinadas tareas que le son propias: pérdida del cuerpo infantil asumiendo, a su vez, su propia sexualidad, pérdida de la identidad de niño, pérdida del rol de los padres como protectores para siempre, asumirse como ser mortal. Y cuando esas tareas no son bien realizadas se derivarán diferentes dificultades que, en el espacio transicional del que por la mañana se hablaba, pudieran ser tratadas en el lugar terapéutico que el despacho del psicólogo propone.
Finalizará su ponencia planteando la representación del futuro que todo joven se ha de hacer y para lo que la sociedad actual tampoco tiene esos grandes pasajes de las tribus africanas que, con sus rituales ancestrales, ofrecían al joven esa diferenciación clara entre niño y hombre. Hoy tenemos “pseudo-ritos” en forma de votar a los 18 años, acceso a los primeros trabajos tras la finalización de los estudios secundarios o universitarios, acceso a la vivienda, “pseudo-ritos” que, por otra parte, tampoco son de fácil consecución por esa misma contradicción que la sociedad actual ofrece de “esto es lo que has de hacer pero no te damos recursos como para que lo puedas realizar”.
Durante el coloquio posterior se reconoció la importancia que en la ponencia se daba a la familia como vehículo de la constitución en sujeto que del hijo hacen los padres pero también se quería destacar la importancia del grupo de pares como vehículo para que los jóvenes adquieran identidad y el Sr. Ametller, a través de una viñeta clínica, se aliará a la importancia del grupo y postulará cómo si este grupo no existe el joven se aislará fóbicamente.
También desde el público se lanzaba una reflexión que invitaba, como después se señaló, a esa participación interdisciplinar de todos cuantos agentes sociales pudieran intervenir, cuando se cuestionaba el papel de los padres y de la sociedad en general que empuja a los jóvenes a buscar su lugar pero no dando facilidades para ello para dejarles, entonces, que ellos mismos lo busquen pero de forma patológica.
El turno de intervenciones se cerró con la excelente presentación de un caso clínico, llevado desde la práctica privada, a cargo de Jerónimo Erviti, psicólogo, psicoanalista , quien de forma meticulosa y secuencial nos fue conduciendo por el proceso de cura de una joven, Lola, para quien la violencia en su comportamiento en algunos momentos, la pasividad y el aburrimiento en otros, el aislamiento social y afectivo, la incomprensión y al mismo tiempo el miedo de cuantos la rodeaban parecían aferrarse a ella sin posibilidad de remisión. Acude, como la mayoría de los chicos, al analista con muchos recelos pero pidiendo saber de su violencia con cierta sospecha de que algo tiene que ver con su pasado y con sus padres. El tratamiento la fue conduciendo por las vicisitudes de su propia historia hasta que, finalmente, abandonó el mismo en vistas de una futura maternidad.
El coloquio que esta presentación suscitó se decantó por cuestiones clínicas relevantes para el caso pero destacaremos una intervención que resumió, sin pretenderlo, el espíritu de las Jornadas: el aburrimiento, el pasotismo que algunos jóvenes manifiestan en sus comportamientos pueden no ser sino expresión del “volcán” que hay detrás, es decir, de la tristeza, la soledad, el aislamiento que les puede embargar y a los que hay que “hacer caso y escuchar” para darles conveniente salida. No nos podemos quedar atrapados, como terapeutas o como maestros o como padres, en las conductas manifiestas de los adolescentes hacia los adultos porque si nos quedamos atrapados en eso no podremos llegar al adolescente. Hay que saber leer detrás de esas conductas y ver qué conflicto ponen en evidencia.
Carmen Sánchez
SEMINARI DE LA FUNDACIÓ CRAPPSI:
“La investigació de processos en psicoteràpia psicoanalítica”
A. Ávila (05/11/2005)
La Fundació CRAPPSI, vinculada a la Fundació Puigvert i la Fundació Vidal i Barraquer, i creada amb l’objectiu d’estimular la investigació en psicoteràpia psicoanalítica, va convidar a Barcelona al professor Alejandro Ávila Espada, especialista en aquest tipus d’investigació, per a oferir-nos un seminari d’un dia de durada sobre la línia d’estudi que està desenvolupant a la Universitat Politècnica de Madrid.
Aquesta jornada es va iniciar amb una visió general dels principals projectes sobre investigació de processos en psicoteràpia psicoanalítica, com són el Projecte Menninger (Sargent), el Projecte Penn (Lubotsky) o el Projecte Tavistock, que es va generar a partir del Taller de Psicoteràpia Focal de Malan, on s’estudien els mecanismes i específicament l’impacte de la interpretació transferencial.
Tots aquests resultats van ser recollits el 1999 als “Open Door Review” (Informes a Porta Oberta) per Fonagy, disponibles a Internet, on s’inclouen els estudis de processos de Jones i les línies d’investigació de la mentalització i apego. Les conclusions d’aquesta revisió són favorables a la utilitat de la psicoteràpia psicoanalítica, malgrat la gran variabilitat en els resultats de milloria que oscil·la entre un 55% i un 96%, i als que hem de descomptar el 30% de remissió espontània.
Ávila comenta quatre conclusions d’aquests informes que hem de considerar: a) la psicoteràpia dinàmico-relacional, amb èmfasis a la relació de treball, obté bons índexs cost-benefici i cost-efectivitat, a un nivell semblant al de les teràpies empíricament validades (T.E.V); b) la psicoteràpia grupal combinada amb l’individual permet millorar aquests índexs; c) la psicoteràpia psicodinàmica permet reduir els costos sanitaris, tant en pacients ambulatoris com ingressats i d) la milloria aconseguida es manté al llarg del temps sempre i quan la teràpia no s’hagi interromput prematurament.
Així mateix permet millorar la qualitat de vida, en quant al sentit de la identitat personal i a la capacitat de desenvolupar un projecte vital, i redueix les seqüeles psicològiques i somàtiques de situacions vivencials traumàtiques en què han existit carències primerenques.
Aquestes revisions permeten també determinar que la psicoanàlisi convencional és el tractament d’elecció en els trastorns psicosomàtics greus, a les neurosis obsessives i a les neurosis histèriques, mentre que la psicoteràpia dinàmico-relacional és preferible en el cas de trastorns de personalitat.
Quan més intensiva i extensiva sigui la teràpia major efectivitat i eficàcia amb guanys terapèutics a mig i llarg termini. En aquest sentit Ávila matisa que l’extensió no depèn tant del nombre de sessions com de la vivència de continuïtat per part del pacient. Esmenta també una dada interessant: la milloria es produeix gradualment al llarg de les 12 primeres sessions assolint un sostre a la vintena. Més enllà d’aquesta sessió es produeix un estancament.
Totes les investigacions han destacat que el tractament idoni depèn sempre del cas, no de la patologia o trastorn, de manera que es recomana arribar a una decisió individualitzada en funció d’una anàlisi idiogràfica del subjecte.
Els indicadors de processos estudiats han estat els següents: a) incidència sobre l’emoció (passar de l’experiència a la representació), el que Fonagy denomina “mentalització”; b) influència sobre la conducta interpersonal, l’entorn psicosocial i els aspectes patològics; c) la millor gestió dels processos de dol i de pèrdues; d) la reestructuració de dèficits en els trastorns de personalitat amb estratègies elaboratives i e) l’aparició de moments crucials, que acostumen a produir-se a les primeres trobades, quan es forma l’aliança de treball inicial.
S’ha vist que quan més precoç és la intervenció, quan més combinació d’estratègies i quan major flexibilitat de les tècniques emprades, major efectivitat i eficàcia.
Per últim comenta quines són les tendències actuals en la investigació: a) Reformulació de les teories a la llum de les investigacions de processos, el que permet revisar la vigència dels conceptes, integrar les aportacions de les neurociències i incorporar la investigació de l’estructura del self i de la intersubjectivitat, b) Reformulació de les tècniques, el que inclou comparar estratègies relacionals i interpretatives, revisar el mite de la neutralitat i estudiar la flexibilitat, com en el cas dels contractes parcials característics de les estratègies focals i c) Els desafiaments a curt i mig termini, com pot ser l’efectivitat diferencial, el canvi induït, la relació cost-benefici i la comparació amb altres enfocaments.
Desprès d’aquesta introducció a les investigacions realitzades en els processos de la psicoteràpia psicoanalítica, Ávila passa a explicar quins instruments es poden fer servir per analitzar el procés, a nivell dels mecanismes que actuen en el canvi. Aquests poden ser: a) analitzar a nivell macro, com a narrativa del procés o cicles i seqüències de canvi; b) a nivell micro, com a fenòmens complexes (p.e., la transferència) o dimensions de la trobada intersubjectiva i c) a nivell local, com a seqüències elementals d’interacció comunicativa.
A nivell macro, en què intentem descriure el procés terapèutic en el seu conjunt i aportar “models heurístics de canvi, podem utilitzar diferents instruments d’avaluació, ja siguin derivats d’una teoria prèvia com el PPRS o el PPQS, o de models computacionals, com el RA/TMC.
El PPRS (“Psychoanalytic Process Rating Scale”, de Beenen i Stoker, 2001) inclou 250 items a puntuar dintre de cada sessió, el que permet traçar un mapa de perfils de l’evolució de cada indicador. Aquesta escala avalua tres àrees: a) aspectes generals del tractament, b) contingut psíquic i c) interacció terapèutica.
Per la seva part, el PPQS (“Psychotherapy Process Q Set”, de Jones, 1990, 2000) inclou 100 items que descriuen fenòmens tòpics de qualsevol tractament, de forma que podem obtenir un retrat en positiu i en negatiu de la relació terapèutica. Aquests ítems s’agrupen en cinc factors bipolars: a) Aliança terapèutica vs resistència transferencial i contratransferencial; b) Terapeuta que ajuda vs resistència racional al terapeuta; c) Implicació en el treball focal vs clarificació de setting i de metes; d) Control del terapeuta vs del pacient, i e) Desconfiança del pacient vs Distensió i col.laboració.
Segons un model computacional, com hem esmentat, trobem el RA/TMC, sobre “Activitats Referencials i Model de Cicles” (RA,TMC), en què s’estudien les connexions entre el contingut verbal i el contingut no verbal. Aquesta teoria inclou la definició de “Cicle Terapèutic” derivada del model de Mergenthaler on es defineix el procés terapèutic segons dues dimensions: l’emoció i l’abstracció, i es diferencien quatre fases: a) Relaxació (l’emoció i l’abstracció són baixes); b) Reflexió (l’emoció és baixa i l’abstracció és alta); c) Vivència (l’emoció és alta i l’abstracció és baixa) i d) Connexió (l’emoció i l’abstracció són altes).
Aquest model computacional permet introduir un registre del text de la sessió, que l’ordinador analitza segons un diccionari per donar un pes d’emoció i d’abstracció a cada segment de 150 paraules. Ens permetrà determinar les “Activitats Referencials”, definides com la connexió de l’emoció i de l’abstracció en el discurs del pacient.
A nivell micro, per “atrapar” els fenòmens estructurals relacionats amb processos de canvi, utilitzarem mètodes qualitatius i sistemes categorials, com poden ser els esquemes d’emoció (“frames”), els sistemes motivacionals (“motiv”), els esquemes interpersonals (“CCRT”), els plans d’acció del pacient i del terapeuta (“PIC/TLAP”), i la transferència/contratransferència (“TCA”).
El mètode de les “Estructures Emocionals Fonamentals Repetitives i Desadaptades” (EEFRD / Frames), creat per Teller i Dahl al 1981, pretén captar els esquemes emocionals patològics, mitjançant la descripció sistemàtica dels conflictes emocionals del pacient, els processos de canvi i els resultats d’aquest. Les categories es creen “ad-hoc”, en funció del discurs del pacient i es recolza en la teoria de la motivació des d’una perspectiva biopsicosocial. Aquest instrument defineix un total de 8 emocions en funció de la combinació de tres dimensions: a) Cap a l’objecte o vers un mateix; b) Atracció vs rebuig i c) Actiu vs passiu. Per identificar els prototipus d’emocions i els patrons que es repeteixen sistemàticament s’utilitzen els segments del discurs que implica sempre una relació i, per tant, té un to emocional subjacent.
L’anàlisi dels Sistemes Motivacionals (Motiv), per contra, implica un sistema categorial tancat basat exclusivament en la teoria, incloent-hi aspectes com el narcisisme, “l’apego”, l’agressivitat o l’auto-conservació.
La inferència empírica del Pla d’Acció Latent del Terapeuta (TLAP), creat pel propi Ávila amb Mitjavila al 2003, fa referència als plans inconscients del terapeuta que s’expliciten en les primeres cinc sessions. Permet una codificació de totes les intervencions del terapeuta en 55 categories agrupades en 9 categories funcionals (“setting”, producció de material, clarificació, confrontació, afirmació, negació, intervenció directiva, interpretació com-si, interpretacions pròpiament dites) i 8 de contingut (formals o culturals, enllaços i facilitadors, silenci, figures relacionals, contratransferència, transferencial, conflicte i varis).
Per finalitzar aquesta jornada, Ávila ens va presentar els primers resultats del “Projecte Salamanca-Madrid-Barcelona” (SMBP), sobre els “Efectes dels plans i intervencions del terapeuta sobre el procés terapèutic”. Les dades provenien d’una psicoteràpia psicoanalítica portada a terme amb una pacient de 22 anys d’edat, amb un trastorn de personalitat histriònic (organització límit, nivell alt), de 269 sessions. La terapeuta tenia 10 anys d’experiència a l’inici de la teràpia.
La primera etapa d’aquest projecte va ser exclusivament metodològica, és a dir, centrada en la construcció d’escales i instruments d’avaluació adients, com van ser el CASPI (Categories d’Intervencions del Pacient), creada per J. Poch, o el DEFT (Determinació de Trobades Focals), creada per G. Gutiérrez, i en l’adaptació de les ja existents (PQS, CCRT, TLAP…).
El material recollit pertanyia a les 197 sessions transcrites de les que disposava la terapeuta i es van analitzar aquestes amb els diferents instruments esmentats. Es van agrupar les sessions en quatre fases: A- Inicial, B- Mitjana, C- Avançada i D- Final.
El disseny va incloure una anàlisi descriptiva i comparativa de les transicions entre fases. D’aquesta manera es va realitzar, en un primer moment, un estudi intensiu de la primera etapa del tractament i, més tard, una anàlisi de l’inici d’aquest, arribant a una formulació psicodinàmica consensuada. Aplicant el CCRT, és a dir, el mètode categorial per a detectar patrons consistents de relacions, van establir tres components: a) Desig (p.e estimar-me més); b) Resposta de l’objecte (p.e., intento vincular-me a activitats) i c) Resposta del subjecte (p.e., em sento trista i sola). Es tracta, per tant, d’identificar aquestes seqüències Desig – Resposta de l’objecte – Resposta del subjecte en el discurs de la pacient. D’aquesta manera es va determinar que la temàtica central d’aquesta pacient era el conflicte en la relació.
També es va portar a terme una anàlisi de l’inici del tractament per “Frames”, que en aquest cas van ser els següents: inseguretat-culpa, exigències, relació amb l’avia, xantatge amb la mare, rebuig i relació amb la parella.
Per la seva part, l’escala Motiv ens va permetre determinar quatre sistemes motivacionals en aquesta pacient: a. Dimensió externa d’agressivitat, b. Dimensió mental d’autoconservació, c. Dimensió consciència crítica del narcisisme i d. Dimensió abandonament en l’apego.
Posteriorment van realitzar una anàlisi de l’evolució de la fase inicial mitjançant el contingut narratiu, on comparem les atribucions referides a sí mateixa en els dos primers blocs del tractament. Els resultats indiquen que disminueix la percepció de sentir-se tractada malament i la autopercepció negativa, mentre que augmenta l’insight. L’anàlisi dels temes tractats permet, així mateix, donar-nos compte de quina cosa evoluciona envers temàtiques més diversificades i manejables.
Amb el CASPI van analitzar les intervencions del pacient, de forma que diferencien quatre eixos: a. Treball terapèutic, b. Funcions yoica-cognitives, c. Ansietat i d. Emocions. L’evolució al llarg del tractament implica un augment de l’insight, de l’associació lliure i de la funció elaborativa, amb una disminució de l’ansietat confusional i de les resistències.
També van analitzar el procés mitjançant el CCRT-LUS per detectar els temes relacionals conflictius mitjançant un sistema categorial tancat que analitza els predicats en funció de si són armoniosos (p.e., atendre, recolzar, amar, tenir autodeterminació…) o no armoniosos (p.e., deprimir-se, rebutjar, dominar…). Les conclusions tretes en aquesta pacient fan referència a l’existència de dos desitjos predominants: sentir-se bé i autoafirmar-se, i a una situació important de malestar arrel de la decepció que experimenta.
Les intervencions del terapeuta es van analitzar mitjançant l’AIRS, creat per Klug i Huber al 1997, que permet valorar cualitativament en funció d’un sistema de categories que inclouen la intervenció fonètica, les preguntes, la clarificació, la confrontació, l’explicació, la interpretació, l’organització, la intervenció directiva i la formal. Així podem esbrinar que en aquesta teràpia es busca una implicació activa, amb un to general empàtic i confirmatori, amb poc contingut tècnic i poques interpretacions.
Per avaluar la dinàmica intra-fase utilitzaven el DEF, escala dirigida a les “Trobades Focals”, que ajuda a determinar els moments de “connecting”, en que el pacient i el terapeuta estan d’acord sobre una temàtica concreta. En aquesta pacient van trobar tres categories d’aquests moments de connexió: a. Aportacions del pacient, b. Lloc que ocupen els altres i c. Sentiments i conductes.
El Pla d’Acció Latent del Terapeuta (TLAP) permet diferenciar quatre funcions prèvies al treball analític: a) Setting, b) Material, c) Clarificació i d) Confrontació; quatre funcions terapèutiques: 1. Afirmació, 2. Negació, 3. Estratègia directiva i 4. Estratègia semi-interpretativa; i tres funcions analítiques: a. Interpretació, b. Movilització de la transferència-contratransferència i c. Conflictes.
L’anàlisi del contingut ens permet trobar els següents nuclis: a. Confrontació amb el conflicte amb allò parental, b. Estil directiu, determinat per la contratransferència, c. Estil negador i desculpabilitzador, d. Interpretació del conflicte dependència-separació i e. Afirmació en la temàtica edípica i en la relació de parella. Com a dimensions de segon ordre apareixen bàsicament tres: 1. Estil directiu del terapeuta associat a implicacions emocionals en el conflicte exigit-exigent, 2. Estil afirmatiu en allò edípic-relacional associat a un estil negador i desculpabilitzador i 3. Aliança de treball racional i empàtica.
Per últim s’observen les sessions mitjançant el TMC, l’anàlisi computacional de Mergenthaler, el que permet captar l’evolució conjunta del binomi pacient-terapeuta i les “activitats referencials” que es produeixen.
Les conclusions provisionals d’aquest projecte són les següentes:
- Existeix un pla d’acció latent del terapeuta, en el que podem diferenciar l’estil tècnic de l’estil propi.
- Els “enactments” o problemes contratransferencials juguen un paper determinant, falta averiguar si interfereixen o be faciliten.
- El pacient contribueix també al canvi, d’aquí que podem plantejar-nos un possible “pla inconscient de curació”, observable ja en les fases inicials del maneig dels conflictes.
- La productivitat del pacient supera a la del terapeuta en la fase inicial.
- Per posar a prova l’eficiència per al canvi tenim que determinar quin impacte te l’estratègia relacional en comparació amb la interpretativa.
- El canvi estructural s’observa mitjançant la transformació d’esquemes i patrons.
En la discussió posterior a la brillant exposició d’Ávila vam destacar les intervencions que explícitaven l’interés per estudiar les diades terapeuta-pacient en el sentit d’entendre com es determinen mútuament les intervencions de cadascun d’ells, la defensa de la utilitat dels enactments com a moments per sortir d’una via morta, els actings del terapeuta que impliquen sempre un moment de colusió amb el pacient que podria indicar-nos l’aparició d’una identificació projectiva, la possibilitat de que la investigació pogués modificar la teoria i la importància de recollir de forma adequada tot el material que treballem a la teràpia perquè els investigadors puguin utilitzar-lo posteriorment. Ávila va emfatitzar especialment que els terapeutes mai podem també ser investigadors dels nostres propis processos terapèutics donat que formem part d’allò que voldríem analitzar. En aquest sentit, destacar que es va comentar la publicació fa un parell d’anys al “Psychoanalitic Psychology” d’un article en què es preguntava a 75 analistes quines coses van funcionar a les seves anàlisis didàctiques, quan van ser d’utilitat les aportacions personals aconseguides mitjançant aquestes i per què. Amb aquesta investigació volien donar una pista sobre què poden sentir els pacients sobre la utilitat d’aquest enfocament analític de la psicoteràpia.
Yolanda González
