Núm. 57 Octubre de 2006
- Muy buen comienzo de curso!
- Sessió inaugural “Aproximant-se a allò que no pot ser dit”
- Aplicaciones a los casos clínicos: Castores rojos, construyendo puentes entre la evaluación y el tratamiento.
Muy buen comienzo de curso!
El día 23 de Septiembre se realizó la sesión inaugural de las actividades de nuestra Sociedad. La Comisión de Promoción también se inauguró con este acto cuidando atentamente la organización, que funcionó adecuadamente en los momentos claves: la difusión de la sesión, la disposición del espacio físico, el “break” que permitió el contacto social entre la gente y favoreció que caras nuevas se nos acercaran a buscar información.
En cuanto al contenido, fue una sesión muy interesante.
Pere Barbosa abrió el acto comentando, muy acertadamente, el título. Subrayó lo que el paciente no puede decir, mostrando muy claramente desde esta afirmación el lugar que ocupan las Técnicas Proyectivas.
A continuación se centra en el modo que éstas se aplican, planteando aquello que no debe hacerse. También menciona los requisitos que debe cumplir un buen psicólogo clínico para el desempeño adecuado de su actividad diagnóstica.
Luego de recorrer diferentes definiciones de lo que es una técnica proyectiva se centró en las diferentes utilizaciones y campos de aplicación, dando lugar a la siguiente ponente.
Raissa Llorca presentó el caso de una niña de trece años, con dificultades en su familia de acogida, que consultan a un centro especializado. Presenta datos de la entrevista, de la historia y analiza las historias del Test de Phillipson.
Las dos siguientes exposiciones fueron realizadas desde el “análisis a ciegas” del material de las pruebas.
Silvia Viel se ocupó del análisis de los Tests Gráficos. Presentó su visión acerca de lo que los gráficos transmiten, el modo de aplicarlos y de interpretarlos. Al mismo tiempo que señaló los rasgos significativos que observaba en la producción de la niña.
Nancy Vilar se centró en el test de Rorschach. Lo definió como un método, no como un test. Habló acerca de las áreas que permite explorar, como son los afectos, las relaciones interpersonales, la ideación, los procesos de mediación, la autopercepción, etc… . Todo esto quedó más claro cuando se vio en el caso concreto de la niña, a pesar de lo difícil de sintetizar la rica y variada información que transmite el Rorschach.
Se aportó la idea de que se le pasara un retest de Rorschach a la paciente antes de que se finalizara el tratamiento, como manera de obtener información sobre la evolución de la misma.
Los asistentes siguieron muy atentamente todas las exposiciones, lamentaron no disponer de más tiempo para profundizar el diálogo y los comentarios fueron elogiosos.
Pere mostró la foto de una orquesta en el Palau de la Música como ejemplo del modo en que se deben integrar tanto los datos del diagnóstico como el diagnóstico en la vida de la persona. En esta sesión, aunque el material de dos de las pruebas fue trabajado a ciegas, la paciente se reconocía en el modo en el que cada instrumento hablaba de ella.
Ese sábado, tuvimos ocasión de escuchar instrumentos muy bien afinados que transmitían armoniosamente, una música identificable.
Sesiones como ésta dan mucho trabajo, pero también mucha satisfacción
La Comissió de Promoció
Sessió inaugural “Aproximant-se a allò que no pot ser dit”
– Pere Barbosa
Se comenzó comentando el título y señalando, con énfasis, que precisamente, las técnicas proyectivas, son un instrumento muy válido para poder acercarse a lo que “no puede ser dicho” por el paciente.
Se comparó al hablar, sobre el Psicodiagnóstico, que éste es como el resultado de una orquesta, donde se integran todos los instrumentos, para obtener una melodía sólida, coherente y agradable, y no es la actuación de un solo músico con un único instrumento. Se hizo hincapié en los tres objetivos de un psicodiagnóstico: el diagnóstico, en sentido estricto, el nosológico y sobre todo el dinámico; el pronóstico y la indicación y planificación de un tratamiento psicológico.
Se señalaron los requisitos básicos, de un buen psicodiagnosticador: sólida y actualizada formación teórica, gran y pluridimensional práctica, adecuadamente supervisada y, sobre todo, como requisito más importante, el tratamiento personal.
Se habló de la proyección. Origen, en base a Freud; acuñación de la terminología: Métodos proyectivos, realizada por Frank, en 1939. Definición de Métodos Proyectivos: Técnica de exploración que en forma intencional y sistemática provoca la proyección inconsciente de la estructura íntima de una personalidad sobre una pantalla inestructurada.. Se mostró, en base al famoso diagrama de Kloppfer, los diferentes tipos de tests. Papel y Lápiz (MMPI)= Avión, Temáticos en base a Escenas (T.A.T)= Barco y Rorschach = Submarino. Se presentaron algunos presupuestos, fundamento de los métodos proyectivos: Existencia de un nivel psíquico inconsciente, Unidad de la Personalidad, Determinismo de las conductas, Peculiariedad.
Finalmente se expusieron las funciones del psicodiagnóstico: Funciones Diagnósticas, Funciones Terapéuticas y Funciones de Investigación. Se presentaron citas de obras de autores, algunos de hace más de cincuenta años, en los que ya se utilizaban las técnicas proyectivas para planificar tratamientos, evaluarlos, indicar la analizabilidad, comprobar resultados, todo ello más allá de la mera función diagnosticadora, en sentido estricto.
– Raissa Llorca
Cas clínic
La Maria és una nena de 13 anys.
Ens arriba al Servei per una preocupació dels pares acollidors de la nena.
Actualment la Maria es troba en una família d’acollida des de fa 3 anys.
Als 9 anys d’edat de la Maria, Serveis Socials va fer una retirada de custòdia a la seva mare, que era amb qui ella vivia, per negligència.
La Maria té dues germanes, una de 21 i una altra de 19 anys i un germà de 9 anys.
Sembla que la mare no podia fer-se càrrec de la Maria, passava moltes hores sola, mentre la mare exercia la prostitució. Vivien en una habitació que havien llogat i sembla que en diverses ocasions que la mare de la Maria no estava a casa, el llogater havia abusat de la nena.
Amb el pare, la Maria no ha tingut cap mena de relació des que va marxar al Marroc amb el germà petit d’aquesta.
Desprès de la retirada de la nena, va anar a una família d’urgència durant 13 mesos, fins que va ser acollida per la família amb qui conviu actualment.
La família d’acollida de la Maria està composta pels pares acollidors, una filla biològica de l’acollidora de 21 anys i un fill biològic de 31 anys que ja no conviu amb ells. El matrimoni no te cap fill en comú.
La Maria té visites amb la mare biològica i les germanes un cop al mes.
La relació amb la mare sempre ha estat molt ambivalent, degut a que la Maria no ha sentit mai que pogués confiar en ella, malgrat això hi ha un desig molt gran de tornar a viure amb ella. La mare ha deixat d’anar a alguna de les visites i, en altres, li ha dit a la nena que espera que torni a casa amb ella, mostrant una conducta molt contradictòria.
Es realitza una entrevista amb els pares acollidors de la Maria.
La primera impressió és la d’uns pares preocupats. Ell sembla molt rígid i distant, encara que quan parla de la nena ho fa amb un to carinyós.
Comenten que la Maria els verbalitza constantment que no vol viure amb ells, els provoca i diu que no els estima i que vol tornar amb la seva mare. Tot això acompanyat de mals comportaments, els hi respon malament….. Tots dos es mostren tristos amb l’actitud de la nena, no entenent el perquè d’aquesta hostilitat vers ells.
Amb la germana hi ha molta rivalitat, mostrant-se molt gelosa amb ella i provocant constants baralles. Quan ho comenten, sembla que acollidor i acollidora no estan d’acord, l’acollidor sembla entendre la postura de la Maria, mentre que l’acollidora es mostra enfadada amb la Maria defensant la postura de la seva filla biològica.
També comenten la seva preocupació per les pors de la Maria, de vegades no pot dormir i s’aixeca desprès d’haver tingut malsons.
A l’escola no rendeix com hauria de fer-ho, l’acollidor comenta que l’ajuda a fer els deures però que li costa molt que ella s’hi posi.
Va començar a fer teràpia en un CSMIJ, però la nena no col.laborava i van decidir deixar-ho córrer. L’acollidor expressa les seves reticències vers els psicòlegs.
Comenten que els agradaria que la nena fos més adulta, la veuen molt infantil, i que millorés el comportament i valorés l’esforç que ells estan fent.
Es realitza una exploració diagnòstica en la qual se li administren les següents tècniques projectives: Gràfics, Rorschach i TRO.
Del TRO, les làmines que podríem destacar de totes les que es van presentar, serien la sis i la làmina blanca.
L.6 Un nen que estava a casa seva va anar a dormir i va començar a tenir imaginacions, a escoltar coses. Llavors va veure com si hi hagués un home darrera la porta, no ho suportava i tenia molta por. Llavors començava a tapar-se amb la manta i escoltava coses fins que va escoltar algo, que era la seva mare que va cridar-la. Va venir la mare i li va explicar totes aquelles coses i li va preguntar si podia anar a dormir amb ella i li va dir que sí.
L.13 Havia unes quantes persones invisibles que no es veien perque aquella casa era invisible, allà ballaven…. Sí que es veien entre ells menys un nen que no va veure res, però es va xocar amb la casa i, mentre xocava, va veure que hi havia una casa i va examinar com era la casa i al final va veure amb els seus propis ulls a l’invisible i aquest li va dir que no ho expliqués a ningú.
Sembla que la història de la làmina 6 mostra les pors de la Maria. Podríem pensar en una relació d’aquest relat amb la situació d’abús sexual que va patir la nena i la necessitat d’una mare que pugui cuidar-la i protegir-la.
En el relat de l’última làmina, podria estar parlant de la situació transferencial de començament de la relació amb la terapeuta. Ella diu “algú que està a punt de xocar amb lo invisible i que l’examinarà”; podria estar dient que hi ha coses que no parlarà en el tractament. Sembla que hi hauria una part molt defensada, de resistència, però per l’altra un desig de que la terapeuta “xoqui” amb totes les seves dificultats i es trobi amb tots els seus aspectes més “invisibles”.
Les conclusions que es van treure del cas van ser les següents:
Sembla que la Maria busca molt l’afecte per part dels altres, intentant entrar en un contacte amb l’altre molt proper, encara que desprès es defensaria d’aquest desig per les seves fantasies de ser abandonada. La seva manera de buscar afecte no sembla la més adequada, o bé sedueix a l’altre o bé crida la seva atenció provocant situacions difícils pel seu entorn (fent enfadar…).
Es manifesten sentiments depressius que la porten a mostrar-se trista i pors que tenen a veure amb la seva història personal.
Així mateix, per a poder treballar tots aquests aspectes de la personalitat de la Maria, es va valorar la necessitat d’un tractament psicoterapèutic d’un cop a la setmana en el mateix servei.
Actualment porta dos anys en tractament. Durant un any i mig es va mantenir la freqüència d’un cop a la setmana, fins que fa sis mesos van aparèixer resistències per part de l’acollidor a continuar la teràpia setmanalment, per motius de distància del domicili al centre.
Aquestes resistències també s’han anat donant en la pacient, li és molt difícil poder venir i pensar en tot allò que li fa mal, així com mantenir una vinculació amb la terapeuta dintre del marc terapèutic (ha aparegut gelosia cap a altres pacients…. ).
Tot i així, la teràpia segueix endavant de forma quinzenal.
– Nancy Vilar
Interpretació del Rorschach de una nena de 13 anys
El Rorschach es una tècnica més complexa que les anteriors per totes les variables que inclou i serà difícil mostrar-vos els diferents camins pels quals s’arriba a les interpretacions. No tenim uns dibuixos que vosaltres pugueu seguir per entendre el procés d’interpretació. A més recordeu que hem treballat sense conèixer la història de la pacient.
Com diu I. Weiner el Rorschach no és un test, és un mètode que genera informació útil per a descriure i avaluar el funcionament de la personalitat, des d’una perspectiva tant quantitativa com qualitativa. Intentaré de forma simplificada seguir aquestes perspectives.
Pels que no coneixen la tècnica, el Rorschach consisteix en demanar a la persona que ens digui: “Què podria ser això” i progressivament se li van ensenyant les 10 làmines. Hi ha un segon moment en el qual li demanem al subjecte que ens ajudi a veure allò que ha vist ell. Aquestes respostes es codifiquen en un llenguatge específic, posteriorment es fa un resum per tenir totes les variables juntes i s’apliquen una sèrie de fórmules. A partir de aquest resum i de la seqüència d’allò que ha dit la persona i com ho ha dit intentarem entendre com funciona psicològicament .
Si mireu aquest resum hi han una sèrie de variables que es relacionen entre si per descriure alguns aspectes de la personalitat: afectes, relacions interpersonals, autopercepció, aspectes cognitius (com es processen els estímuls, com funciona la mediació cognitiva, és a dir si la persona veu les coses com són o les distorsiona, si té trastorns de pensament, com és la seva ideació, quin és l’estil de funcionament, com estan funcionat els seus nivells de control i si està o no en una situació de crisi, si els seus recursos són suficients, etc. A sota tenim uns índex que ens poden servir de aproximacions diagnòstiques.
La primera dada que crida l’atenció en aquest protocol és que de 28 respostes, 22 estan basades exclusivament en el contorn de les taques, en la forma que te l’objecte que veu (L=4.60). El fet que doni tantes respostes ens indica una bona participació de la pacient, que s’esforça, treballa i col·labora en la feina que li demanem però ho fa d’una manera molt evitativa, simplista, intentant separar tot allò que la pot afectar: els seus sentiments, els seus impulsos, el seu pensament. És a dir, és una defensa dissociativa molt rígida i que en el futur es pot convertit en un estil de funcionament més estructural.
L’important és que és una dada que ens mostra una persona molt fràgil que intenta passar de puntetes pel món i dedica molt d’esforç en construir i mantenir una paret que el separa del seu món intern i no li permet madurar.
Al mateix temps, si mirem l’índex de sota (CDI=4) és una noia que no ha desenvolupat recursos accessibles, recursos que li siguin útils per enfrontar-se als problemes de cada dia. Les seves relacions amb els altres (H:(H)+Hd+(Hd) = 1:12) tendeixen a ser superficials, irreals, parcials i dominades per l’agressió continguda. Donada la seva passivitat (a:p=0:2) i la seva baixa autoestima (3r+(2)=.21) pot ser objecte de manipulació.
Si un llegeix les coses que diu a l’iniciar la prova, veu lo terrorífic que és el seu món. Està molt espantada i sent que cau a trossos.
Un monstre. És la cara del monstre per la forma i perquè és negra. Els ulls, nas, boca. La cara, està caiguda, van caient trossos de la cara.
Com un fantasma. Els ull, la boca, cara del fantasma per la forma però no són negres.
Es podria pensar en una situació de desestructuració amb una fantasia paranoide (hi han 3 monstres més en el seu protocol, seguit d’un àngel o una carabassa de les que fan por). Encara que és evident el món persecutori en el que viu, hi han dades que posen en dubte la desestructuració; el seu contacte amb la realitat, encara que precari, no està distorsionat, no hi han trastorns de pensament importants.
Hi han altres dos temes en les seves respostes: per una part el temor a la seva agressió i a l’agressió externa en els continguts com :
Un “cortapichas” (L IV), Un ganivet (L VII). Un cocodril (L X), i altres continguts agressius (Agc =5).
L’altre tema és el sexual:
Unes persones que estan en una postura (panxa en fora), són ties perquè tenen pits. (L III).
En aquesta làmina és impossible veure la panxa en fora, les figures estan inclinades cap a endavant i fa pensar en una fantasia de embaràs.
Les parts de les noies de baix. A baix una vagina per la forma.
Respostes poc freqüents a aquesta edat, que unides a altres respostes que fan referència al cos, fan pensar que possiblement part dels temors d’aquesta noia tenen que veure amb aquestes temàtiques. La seva història podrà aclarir-ho.
En quins aspectes ens podem recolzar per a ajudar a la pacient? La seva percepció de la realitat no és distorsionada (XA%=.68), l’acceptar les convencions socials (P=6) i sobre tot el fet de tenir oberta una finestra al món afectiu, està atenta a les emocions de l’entorn (Afr= .65), encara que fa esforços per no expressar els seus sentiments (SumC’: WsumC=3:1). El seu funcionament cognitiu és adequat per la seva edat, però en aquest moment no pot organitzar el seu món (Zd=-7.5) i per tant difícilment podrà afrontar les exigències escolars.
Encara que el tractament serà llarg i lent, per les característiques esmentades, és l’única sortida que la pot ajudar a madurar i desenvolupar recursos. Si es pot disminuir l’ansietat persecutòria, possiblement es podrà parlar del que no pot ser dit.
Aplicaciones a los casos clínicos: Castores rojos, construyendo puentes entre la evaluación y el tratamiento
Paul M. Lerner
Camden, Maine – Journal of Personality Assessment, 2005, 85 (3), 271-279
En este artículo presento un caso, relacionado con pérdidas de objeto tempranas, en el cual realicé la evaluación y posteriormente el tratamiento. La evaluación reveló una particular estructura defensiva con relaciones objetales particulares – un falso self.
Cada vez más los evaluadores de distintas orientaciones se convencen de que el último propósito de la evaluación no consiste en conseguir un diagnóstico o en asignar una etiqueta. Por el contrario, muchos de nosotros consideramos que evaluar nos permite comprender al otro en su totalidad, complejidad y unicidad de forma que posibilite la toma de decisiones y nos sugiera intervenciones que beneficien al individuo.
Este intento no sólo es útil para los clínicos sino también para los investigadores. Recientemente se dedicó a la evaluación de personalidad y psicoterapia una edición especial del Journal of Personality Assessment (Hilsenroth, 2004), en que investigadores de diversos países explicaban sus intentos de identificar características específicas de personalidad que fueran predictivas de la alianza terapéutica (Hilsenroth, Peters y Ackerman, 2004; Piper, Ogrodniczuk y Joyce, 2004), finalización del tratamiento (Tasca, Taylor, Bissada, Ritchie y Balfour, 2004) y resultado terapéutico (Gronnerod, 2004; Gurtman, 2004; Puschner, Kraft y Baver, 2004). Estos estudios actuales son diferentes a la primeras investigaciones sobre cómo el Rorschach nos ayudaba a pronosticar diversos eventos del tratamiento tales que la capacidad de beneficiarse de la psicoterapia intensiva (Hatcher y Krohn, 1980), el pronóstico del tratamiento hospitalario (Frieswyk y Colson, 1980) y la finalización prematura (Hilsenroth y Handler, 1995; Horner y Diamond, 1996).
A pesar de la importancia y necesidad de estos estudios, su valor para la práctica clínica es limitado. A diferencia de los investigadores que disponen de tiempo para estudiar a fondo sus hallazgos, utilizan escalas de evaluación baremadas, usan datos de un grupo de individuos para evitar sesgos y se implican en análisis retrospectivos, el clínico trabaja en un contexto clínico, está a menudo presionado por restricciones temporales, se confía en datos puntuales, se preocupa por sólo un individuo y debe realizar recomendaciones retrospectivas no sólo respecto al resultado sino también sobre el proceso de tratamiento.
Además, aunque estos estudios de investigación son altamente informativos, al evaluador psicoanalítico no le permiten captar el proceso de realización de inferencias basadas en tests para aplicarlas a la situación de tratamiento. Esto requiere de metodología diferente y complementaria, la aproximación idiográfica a la evaluación. Una metodología que se ve representada en el estudio de caso. Al enumerar los méritos de este método, Peterson (2004) dice: “Los análisis idiográficos constituyen la única manera en que las individualidades inherentes a la conducta y la experiencia humanas pueden ser acomodadas. Análisis idiográficos adecuadamente realizados y sintetizados sistemáticamente pueden ser las contribuciones más útiles de los clínicos al avance científico” (pp. 204-205).
Debido a unas peculiares circunstancias tuve la oportunidad de tratar a una paciente después de haberla evaluado. La experiencia me permitió no sólo evaluar la adecuación de las inferencias derivadas de dicha evaluación sino valorar la utilidad y función de estas para el tratamiento. En primer lugar presento el caso y luego lo discuto en términos del proceso de inferencia clínica, la relación entre evaluación y tratamiento y las vicisitudes de una pérdida temprana de objeto.
CASO
Una mujer de 34 años, divorciada, fue enviada a evaluación psicológica para determinar la viabilidad de un psicoanálisis. Buscaba tratamiento después de la terminación dolorosa de una larga relación sentimental con un hombre casado cinco años menor que ella. Al darse cuenta de que esta relación altamente romantizada con un hombre joven y casado se estaba convirtiendo en un patrón habitual, empezó a preocuparle el hecho de que su destino fuera pasar el resto de su vida esencialmente sola. Coincidió con una lectura de manos en que se le dijo que su destino estaba marcado por la muerte de su padre.
Introducción a este artículo traducida por Yolanda González
